如何護理老人（二）褥瘡------臥床老人最易發生的並發癥

第二章  護理工作重在預防並發癥
------------------------------------------------------------------------------------------------
一  褥瘡------臥床老人最易發生的並發癥

     褥瘡是指身體局部組織由於長期受壓，引起該組織的血液發生障礙，該組織因為缺血、乏氧、營養不良而導致皮膚和皮下組織失去正常的生理功能，並形成潰爛和壞死。

㈠  臥床老人發生褥瘡的主要原因

1 意識障礙

     老人臥床大部分是由於中風造成的，從而老人意識喪失或部分喪失；雖然這不是引起褥瘡的直接原因，但卻是壹個重要的條件；老人因臥床不能進行主動性活動，長期臥於某壹體位，由於老人有意識障礙、感覺障礙、運動障礙，其感覺不到疼痛，只要僅僅4------6小時，老人受壓部位就會出現壹期褥瘡。

2 局部受壓

     造成褥瘡的直接原因是‘局部長期受壓’。即長時間不為老人變換體位，這樣便使皮膚及皮下組織受壓而發生血液循環障礙，最終導致褥瘡。

3 潮濕、摩擦

     潮濕和摩擦等物理性刺激，也是臥床老人發生褥瘡常見誘因，臥床老人往往出現大小便失禁，如果老人的床鋪、衣物不能保持幹燥、清潔，床單出現皺折，床上碎屑很多，都會對皮膚造成刺激，使皮膚抵抗力減弱或直接受到損傷而發生褥瘡。

     如果潮濕或摩擦不去除，老人壹旦形成褥瘡，需要治愈的時間也相對較長。

㈡  臥床老人易患褥瘡的部位

    壹般來說，褥瘡好發生部位多在身體上承受壓力的骨隆突處，也就是說，褥瘡易患部位與身體各部位所承受的體重呈正比關系。此外，缺少脂肪組織的保護，脂肪層較薄或無肌肉包裹的部位，如骶尾部、肘部、足跟等部位也是褥瘡好發部位；最常見發生褥瘡部位是骶尾部，無論臥床老人采取的是平臥位、半臥位還是坐位。
褥瘡易患部位：足跟、骶骨、肘部、肩胛骨、枕部
褥瘡易患部位：踝部、內外側髁、大轉子、肋骨、肩峰、耳
褥瘡易患部位：腳趾、膝部、外生殖器（男）、乳房（女）、肩峰、面頰

㈢  預防褥瘡的主要方法

1 減輕局部壓力，支撐受壓部位

壹 用棉墊支撐受壓部位
    
稍微翻動老人軀體，用棉墊（或軟墊）支撐身體受壓部位或身體空隙處，這樣做能減輕局部的壓力，預防褥瘡的形成。

此外，有條件的情況下可以使用海綿褥、氣墊褥等設備，都能夠均勻支撐老人的體重，使老人身體重量與作用力分布在壹個較大的面積上，從而減輕老人骨隆突出部位所承受的壓力。

二  變換體位

變換體位，是使臥床老人骨隆突出部位交替受壓，也是預防褥瘡的重要措施。壹般每2小時為老人翻身1次；如果老人肥胖或營養不良的，則1小時翻身1次；夜間2----3小時翻身1次；間隔時間最好不要超過4小時。

為臥床老人變換體位的具體方法有以下幾種：
＊ 幫助臥床老人從仰臥位移向側臥位（見圖3）
移動前，應該觀察老人的狀態：
老人的病情允許老人采取側臥位；
臥床側的機體無疼痛、麻痹等功能障礙的表現；
翻身後對老人生理功能及各種反射功能無影響。
變換體位後還要確認老人的狀態是否良好：
老人壹般狀態較穩定；
軀幹與四肢能自然（生理）的屈曲，即保持肢體的功能位；
軟枕與軟墊能完全、舒適的支撐老人的身體；
軟枕與軟墊沒有限制或影響老人的胸廓呼吸運動；
頸部、背部及四肢無過度的伸展；
改善了仰臥位受壓部位的血液循環，減輕老人的痛苦；
老人皮膚清潔、幹爽，老人氣色良好；
老人沒有墜床的危險。

幫助老人從仰臥位移向側臥位第壹步
註解：
Ⅰ  護理員將老人被子退到床尾，老人仰臥位，雙手交叉胸腹部；
Ⅱ  護理員雙膝微屈，重心下移，保持身體平衡。先將老人雙腿屈曲，枕頭移至近側，再將左側上臂放於老人頸下，並用肘關節支撐老人頭部，右上臂放於老人的腰部，將老人上半身移至床邊；
Ⅲ  然後再移動下半身。護理員左手臂放於老人臀部，右手臂放在老人膝下，將老人下半身移至床邊；
Ⅳ  護理員將老人雙腿向床中心方向移動，並用軟枕支撐防止老人墜床。

幫助老人從仰臥位移向側臥位第二步
註解：
Ⅰ  護理員移至床對側，先將枕頭移到床頭中央，再將老人身體下側的上肢屈曲，手心向上放於枕邊；
Ⅱ  然後護理員壹手扶住老人的肩部，壹手扶住老人的腰部，將老人翻至側臥位；
Ⅲ  老人側臥後，檢查老人身體受壓情況，了解皮膚的狀態（特別是背部、肩胛骨、骶尾部），並進行按摩，刺激神經末梢，提高神經末梢的敏感性；或用熱毛巾熱敷，因溫熱可使血管擴張，促進血液循環，同時也起到
清潔和保護皮膚的作用；
Ⅳ  調整上下肩部成壹垂直線，雙臂向前自然屈曲，保持正常的功能位。

協助老人從仰臥位移向側臥位第三步
註解：
Ⅰ  脊柱與下肢呈‘＜’型狀態，髖關節外展，軀幹前傾，保持脊柱的正常生理性彎曲；
Ⅱ 腹部放壹軟枕，身體上側的手臂抱枕，切記，要保持老人呼吸通暢；
Ⅲ 如需兩名護理員，可站在床的同壹側，壹人用雙臂托住老人的頸肩部和腰部，另壹人托住老人的臀部和大腿，兩人同時用力，將老人擡起移向自己壹側，然後再將老人輕輕翻向對側。用軟枕將老人肢體支撐好，使老人安全、舒適；
Ⅳ 老人膝部和雙腳各夾壹軟枕或軟墊。為保持住側臥位，防止軀體後傾，背部也可放軟枕起支撐作用，確保老人安全，防止老人墜床，必要時可使用床欄。
                                                                             
＊ 幫助臥床老人從側臥位移向仰臥位
＊ 移動前，應該觀察老人的狀態：
側臥位時，下部皮膚有無受壓癥狀？如皮膚發紅、疼痛、麻木感等，應采取對癥治療，如按摩等措施；
仰臥位時，受壓部位，如肩胛骨、骶尾部、足跟等部位皮膚有無發紅、腫脹的現象，或者曾經出現的此現象是否消失；
變換體位後，還要確認老人狀態是否良好：
保持脊柱生理彎曲狀態；
背部平坦、伸直；
不要強行使肌肉及骨骼處於屈曲或伸展位；
上肢離開軀幹稍外展，肘關節呈微屈狀態；
下肢（髖關節）呈10----20度分開，以擴大與床面的支撐面，保持舒適體位；
老人呼吸通暢，無不適和疲勞感；
                                                                             
＊ 幫助老人從仰臥位移向半臥位
移動前，應該觀察老人狀態及評估生命體征：
仰臥位時，肩、背部有無疲勞感；
老人是否出現呼吸困難、心悸、喘息等肺功能障礙現象；
該體位最具實用價值，不僅預防褥瘡，還為進食、洗漱等日常生活動作所需要，並有利於排泄；
觀察評估老人脈搏、呼吸、血壓等生命體征及各種反射的程度。
變換體位後，還要觀察老人的狀態是否良好：
生命體征正常；
老人體位安穩、支撐物舒適，如臀部固定、膝部屈曲、髁部垂直、肘部微伸等；
老人無墜床危險，這點對時而發生躁動的老人尤應註意；
生活用具擺在老人身旁，便於老人使用；
老人表現出舒適與滿足。
＊ 幫助老人移向床頭（見圖6）
臥床老人有時候整個身軀向床位方向下滑，如果老人有能力協助護理員，則壹位護理員即可實施；如果老人無力協助操作，則需要兩名護理員同心協力、步調壹致的將老人移向床頭。
變換體位後，還要觀察老人狀態是否良好：
老人移向床頭，頭枕於枕上，體位舒適；
移動時，老人無疼痛及不適感，移動過程中切實沒有造成老人的生理功能紊亂及機體損傷。
協助老人移向床頭第壹步
註解：
Ⅰ  先將枕頭橫立於床頭，避免移動老人致撞傷；
Ⅱ  老人仰臥屈膝，雙手放於胸腹部，護理員壹手臂托住老人頸部，手扶老人肩膀；另壹手托住老人的臀部，雙腿用力，向上擡起老人，同時囑老人用健側腳蹬床，挺身上移。將枕頭放於老人的頭下，取舒適臥位。
協助老人移向床頭第二步
註解：
Ⅰ  讓老人用健側身體用力，健側手支撐床，健側腳用力蹬床，護理員用力擡老人的患側，兩人同時用力將老人移向床頭；
Ⅱ  如果護理員為兩人，可分別站在床的兩側，壹人托住老人的肩與腰部，壹人托住老人的背部及大腿（臀部），兩人同時用力，將老人擡起，移向床頭。
                                                                                
2 避免潮濕、摩擦，減少排泄物刺激
壹 保持皮膚的清潔幹爽
   床單、被單要清潔、幹燥、平整、無碎屑，作到隨時清掃床鋪；為了避免老人排泄物汙染被褥，在床單下面鋪壹層人造革或塑料布，必須註意：決不能讓老人直接臥於人造革或塑料布上。
   臥床老人所用尿墊壹定要用吸水性好、柔軟的棉制品，必須做到隨時更換，並且隨時清洗老人會陰部皮膚，擦幹後塗上爽身粉，以保持皮膚清潔、幹爽。
二 防止擦傷皮膚
   在給老人用便器時，壹定要將老人的腰部擡起再插入便器（見圖7）；或者先將老人翻向側臥位，再給予便器（見圖8）。
    老人使用便器時，決不可以硬拉硬拽便器，更不能使用破損得便器。便器可套上布套或墊上軟布、衛生紙等，以免擦傷老人皮膚。
                                                                             
3 按摩皮膚，促進血液循環
    在老人翻身的同時，按摩容易發生褥瘡的骨隆突處，或經常用溫水予以擦洗，或用濕毛巾進行局部按摩，以促進血液循環，改善局部營養不良狀態。
                                                                             
局部按摩
    將手掌大、小魚際放在老人的骨隆突處，進行環行按摩，以促進局部血液循環。
㈣  褥瘡的分期表現及處理方法
1 淤血紅潤期
受壓局部組織出現紅、腫、熱、痛、麻木，局部組織沒有
    變硬，皮膚及皮下組織仍保持正常彈性，也沒有表皮組織的損傷。
    淤血紅潤期褥瘡的處理方法：
    此階段褥瘡不需要特殊處理，只要每天增加翻身次數，防止局部繼續受壓、受潮；翻身時進行按摩，促進局部血液循環即可。
2 炎性浸潤期
    如果受壓因素繼續存在，血液循環得不到改善，皮膚顏色呈紫色，受壓組織變硬並產生硬結，皮膚因水腫而出現水泡，表皮出現損壞，但真皮還沒有損傷。
    炎性浸潤期褥瘡的處理方法：
    次階段褥瘡，如果出現未破的小水泡，要註意：不要把水泡弄破，以防感染，並要減少摩擦，促進自行吸收；如果是大水皰，可在局部消毒後，用無菌註射器將水皰內的液體抽出，但不要剪掉表皮，然後塗消毒液、包紮或烤燈照射，以促進液體吸收。
3 潰瘍期
    水皰破潰，皮下組織損傷形成潰瘍，可見壞死組織，並有膿液流出。在潰瘍基底部可見筋膜，局部出現感染並伴有疼痛。
    潰瘍期褥瘡的處理方法：
    潰瘍期褥瘡需要外傷清創處理，此階段褥瘡要由醫護人員進行。
4 壞死期
    出現皮下組織壞死，局部感染加重，膿性分泌物增多，伴有臭味，並向周圍及深部組織擴展，可達骨面。疼痛加重、難忍，嚴重者可引起敗血病。
壞死期褥瘡的處理方法：
    壞死期褥瘡需要外傷清創處理，此階段褥瘡要由醫護人員進行。