老年人常見疾病護理（二） 冠心病老人的臨床特點與長期護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease），簡稱為冠心病，也稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）。
壹、流行病學
據Chambless等報道WHO MONICA 1985～1990年29個監測點在5 725 762名35～64歲人群中共登記79 699件急性心肌梗死或可能的冠脈事件發病率，男性在400/10萬以上的國家如芬蘭、英國、波蘭、加拿大、俄羅斯等共18個人群點，其中以芬蘭北卡來利最高（818/10萬）；中國北京男性79/10萬，屬最低；男性死亡率最高的仍為北卡來利（395/10萬）和英國的格拉斯哥（385/10萬）；最低是北京（45/10萬）。29個人群都顯示男性冠心病無論發病率或死亡率都3～5倍於女性，中國女性26/10萬，僅次於西班牙15/10萬，排序倒數第2。1987～1989 年及1992～1993年資料完整的我國冠心病發病率12個監測區報告，男性發病率≥50/10 萬的監測區有北京、河北、內蒙古自治區、遼寧、黑龍江和新疆維吾爾自治區，25/10萬～50/10萬的監測區有沈陽和吉林，而上海、江蘇、安徽均在10/10 萬以下，表明我國冠心病的發病率有顯著地區差異，北方高於南方。
老齡為冠心病患病重要危險因素之壹，有報道提出，男性≥45歲、女性≥55歲可作為冠心病的危險因子。大於60歲者患病率男性為212.7/10萬，女性為302.7/10萬。大於65歲冠心病猝死年患病率分別為男性65.4/10萬與女性50.4/10萬。
從1990～2000年我國統計來看，心肌梗死年均增長4.32%，猝死增長4.66%，合計增長4.41%，趨勢檢驗P=0.029，表明近10年來冠心病發病率增長速度加快。
收縮壓每相差10mmHg，冠心病死亡率相差28%；舒張壓每升高5mmHg，冠心病的發病危險將增加24%。血清膽固醇水平在200～240mg/dL和>240mg/dL組的人群與200mg/dL組相比，其冠心病發病和死亡的相對危險分別為1.9與3.2和1.8與4.3（P<0.05）。
二、分型
冠心病按臨床表現分成五種類型。
（壹）無癥狀性心肌缺血
見於5.7%～18.1%的病例，包括癥狀不典型、真正無癥狀以及有冠心病史但無癥狀者。但具有某些冠心病易患因素，如高脂血癥、高血壓、糖尿病等；或靜息或負荷試驗時，有心電圖ST 段壓低、T 波低平或倒置；或冠狀動脈造影顯示有50%以上固定性狹窄病變，但運動無缺血或心絞痛發作。
 
（二）心絞痛型冠心病
見於25.2%～54.4%的病例，患者臨床上有心肌缺血引起的發作性心前區疼痛，為壹過性心肌供血不足引起。病理學檢查心肌無組織形態改變。冠狀動脈造影顯示單支狹窄程度≥70%（左主幹≥50%）；或兩支以上狹窄均50%。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名法及診斷標準”，結合臨床特征，將心絞痛分為下列兩型。
1．穩定型心絞痛（stable angina pectoris）
其是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。反復發作勞累性心絞痛，且性質無明顯變化，歷時1～3個月。心絞痛的頻率、程度時其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸甘油制劑後消失。
2．不穩定型心絞痛
除穩定型心絞痛，心肌缺血缺氧所引起的缺血性胸痛尚有各種不同的表現類型，統稱為不型心絞痛。包括變異型心絞痛，即休息狀態下發作心絞痛或較輕微活動即可誘發，發作時心電圖示ST 段擡高及相背導聯ST段壓低，常伴嚴重室性心律失常或房室傳導阻滯。
（三）心肌梗死
見於10.1%～37.5%的病例，由於冠狀動脈閉塞致心肌缺血或壞死所致。臨床表現有持久的心前區劇烈疼痛，伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變。常伴其他癥狀為主要表現如心力衰竭、休克、暈厥、心律失常等。
（四）缺血性心肌病
其表現為心臟增大（排除其他疾病所致的心臟擴大，對有高血壓、心絞痛病史者應重點考慮）、心力衰竭3、4級（59.6%）和心律失常（29%～41.2%）。心絞痛或心肌梗死合並心律失常約12.5%～20.1%，心絞痛或心肌梗死合並心功能不全約10.1%。
（五）猝死 
指由於冠脈結構或功能改變引起的在急性癥狀出現之後1h內的驟然意識喪失，引起的意外的死亡。約0%～80%心性猝死是由於冠心病所致。在動脈粥樣硬化基礎上，發生冠狀動脈痙攣或冠狀循環阻塞，導致急性心肌缺血，造成局部心電不穩定和壹過性嚴重心律失常（特別是心室顫動）。1.1%～8.1%的冠心病老人猝死。猝死前有誘發因素者占71%，誘因為飽餐的12.50%～20.58%，情緒激動的19.79%～23.52%，便秘用力排便的10.41%～23.52%，勞累的17.64%～32.29%，上呼吸道感染和消化道感染的13.5%，死前睡眠中有嚴重鼾聲的8.82%，不明原因的占5.88%～11.46%。
三、老年冠心病患者冠狀動脈病變特點
有冠脈造影顯示：≥75歲的高齡老年組與<75歲普通老年組比較，高齡老年組冠脈以左主幹病變為主，側支循環豐富，與普通老年組比較有顯著差異；隨著年齡的增加，冠脈多支病變包括左主幹病變增多，2支以上嚴重病變的比例由≤60歲的32.4%增加到≥80歲的57.9%，且冠脈病變越來越復雜，B型和C型病變由≤60歲的50.9%～65.0%增加到≥80歲的59.0%～72.0%，鈣化斑塊較多。 慢性心衰的冠心病患者均為多支血管病變並存在冠狀動脈至少壹支完全閉塞或次全閉塞，閉塞率100%。
猝死屍檢發現冠狀動脈Ⅳ級狹窄55.6%，Ⅲ級狹窄28.9%，Ⅱ級以下狹窄15.5%。Ⅳ級冠狀動脈狹窄中波及多支占72%、單支狹窄占28%。
四、老年冠心病的臨床表現
（壹）首發癥狀
老年患者以多種臨床表現為首發癥狀，其中胸悶21.6%～55.0%，心前區疼痛26.1%～52.8%，呼吸困難4.5%～22.5%，心力衰竭20.5%，心律失常12.5%～13.5%，乏力13.6%，頭昏12.1%，肩背痛7.5%，上腹痛5.4%～14.7%，牙痛4.6%，無癥狀因其他病檢查發現5.7 %～10.2%，猝死1.1%。心臟本身的癥狀占80.72%，但心絞痛僅占26.13%，且隨增齡而下降。以心外癥狀為主的占19.28%，說明老年人冠心病有的很不典型，極易與心外疾病相混淆，容易發生誤、漏診，故對以心外癥狀就診的老年人，首先應排除心臟疾患。
（二）臨床特點
老年人是壹組冠心病發病率明顯增加的危險人群，其年齡增長本身就是冠心病發生、發展的獨立和重要的危險因素，病理呈多支血管病變多，病變程度嚴重，復雜病變（B、C型）、彌漫病變、鈣化病變多，陳舊心肌梗死多，左室功能受累多，而表現為老年冠心病患者具有的特殊臨床特點：
1．無疼痛型冠心病多
有報道5.7%～95.62%為無痛性急性心肌梗死，並隨年齡增長而感知心前區疼痛減少，原因是老年人由於疼痛敏感性降低，痛閾增高，往往被泵衰竭、休克、消化道癥狀掩蓋有關。
2．心絞痛疼痛部位不典型者多
疼痛可出現在腹背部、頸部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，雖疼痛部位各異，但誘因多是勞累、激動等，且呈陣發性，服用硝酸甘油能緩解。
3．非疼痛癥狀多 
胃部不適較常見，是壹種憋悶、脹滿感覺，有時還伴有鈍痛、灼熱、燒心及惡心嘔吐感。胸悶、呼吸困難也較常見，還有無任何原因可解釋的疲倦、精力不足、出汗等現象。
4．心律失常檢出率高
有報道29.0%～81.4%，由於心臟傳導系統及心肌缺血、缺氧易出現各種心律失常，以心房撲動或心房顫動、室性期前收縮、房性期前收縮、室內傳導阻滯、房室傳導阻滯多見。
5．易合並心功能不全
有報道6.8%～59.6%患者出現心功能不全癥狀，有的甚至以心功能不全為首發癥狀或主要表現。與老年人心臟儲備能力低下、心肌收縮力減弱、梗死面積大有關。
6．非Q波型心肌梗死發生率高
部分老年心肌梗死患者胸痛癥狀不典型，心電圖無Q 波出現，多需結合心肌酶檢測結果才能診斷。
7．並存其他疾病多
老年人多數在發生冠心病前存在各種疾病，如合並高血壓35.5%～71.2%，合並高血脂17.6%～58.0%，合並慢性阻塞性肺病24.1%，合並糖尿病20.2%～34.2%，合並腦血管疾病6.0%～20.3%，肺心病7.3%～9.8%，這些疾病相互作用、相互影響、互為因果，導致本病的治療棘手和死亡率（7.89%）較高。
8．誤診和漏診多
老年人無癥狀、癥狀不典型、多病同時發作使病情復雜，有報道誤診和漏診達25.4%。
9．病死率高
有研究顯示，年齡每增加10歲，病死率增加1%，在年齡<55歲，55～64歲、65～74歲、75～84歲四組急性心肌梗塞病死率分別為5%、8%、l6%、32%。影響死亡的主要因素有左冠狀動脈主幹病變、左室功能、糖尿病、腎功能、肺臟疾病及腦血管疾病。高齡本身是壹獨立危險因素。
（三）並發癥
1．心臟性猝死
其由冠心病引起最多，占3/4 以上，在所有冠心病死亡者中50%～70%為猝死。美國Lown 報告的流行病學資料顯示，每年心臟性猝死者40 萬，平均每分鐘即有1 例發生心臟性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平時無任何癥狀，猝死為首發的臨床表現，占冠心病猝死的20%左右。在國內壹般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明顯高於南方。 李飛等報道猝死的冠心病患者：冠狀動脈Ⅰ級狹窄24%，Ⅱ級狹窄28%，Ⅲ級狹窄24%，Ⅳ級狹窄12%，100%有心肌斷裂。冠狀動脈病變嚴重程度與發生猝死並非成正比。
2．心律失常
其可以出現各種快速和緩慢性心律失常。心律失常可以是缺血性心臟病的唯壹癥狀，約見於18.0%～87.59%的病例。心電圖檢查老年組心律失常為，房性早搏15%～20.76%，交界早搏3.29%，室性早搏23%～24.56%，室上速13.42%，心房顫動14%～36.46%，房室傳導阻滯7.85%～37%，Q-T間期延長8.10%～32%。
3．心力衰竭
其主要由於冠狀動脈粥樣硬化、狹窄造成的心肌血液供應長期不足、心肌組織發生營養障礙和萎縮，產生散在的或彌漫性心肌纖維化以及心室發生重構所致。患者大多有心肌梗死病史或心絞痛史，逐漸發生心力衰竭，大多先發生左室衰竭，然後繼以右心衰，為全心衰出現相應的臨床癥狀。心肌梗塞後心肌收縮力不協調，泵血量減少而心力衰竭。
4．缺血性心肌病
其指由冠心病引起的急性（可逆）的或慢性的心肌缺血造成心肌損害，表現為心室收縮期或舒張期功能失常。常由於冠狀動脈粥樣硬化狹窄造成的散在或彌漫性心肌纖維化所引起。
5．二尖瓣脫垂
其約見於18.4%的病例。主要由於供應前外乳頭肌或後內乳頭肌的動脈狹窄後，產生前外或後內乳頭肌供血不足及收縮無能引起。
五、冠心病常用的檢查
（壹）實驗室檢查
1．血脂、血糖
血清高脂蛋白血癥，表現為膽固醇、甘油三酯、LDL-C增高，血糖增高等。
2．心肌酶譜
心肌梗死時可出現血清心肌酶檢查的異常，肌酸激酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉氨酶增高；尤其CK-MB 增高；LDH1/LDH2＞1 等有診斷價值。
3．血清心肌壞死標記物
心肌梗死時，壹血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）在起病3～4h後升高，cTnⅠ於11～24h達高峰，7～10天降至正常；cTnT於24～48h達到高峰，10～14天降至正常。二肌紅蛋白於起病後2h內即升高，12h內達到高峰，24～48h內恢復正常。
（二）其他輔助檢查
1．心電圖
心電圖反映心臟的電活動，在臨床對冠心病出現的心律失常、心肌缺血、心肌梗死（病變的定位、範圍、深度等）診斷有較高的敏感性和重要的診斷意義。
2．動態心電圖（DCG）
可連續記錄24h患者在日常生活中的心電圖而不受體位的影響，因此它能夠捕捉患者常規心電圖不能記錄到的短陣心律失常和壹過性心肌缺血。對無癥狀心肌缺血、心絞痛、心律失常的診斷及評價藥物療效具有重要作用。
3．心電圖運動試驗　
此試驗是通過運動增加心臟的負荷，使心臟耗氧量增加。當運動達到壹定負荷時，冠狀動脈狹窄病人的心肌血流量不隨運動量而增加，即出現心肌缺血，在心電圖上出現相應的改變。對無癥狀性心肌缺血的診斷、急性心肌梗死的預後評價有意義。
4．心臟藥物負荷試驗
 某些藥物如雙嘧達莫、腺甘、多巴酚丁胺等可以增快心律，增加心肌的耗氧量或“冠脈竊血”誘發心肌缺血，引起心絞痛或心電圖ST段改變。利用這些藥物的特性，對疑有冠心病但因年老體弱或生理缺陷等不能做運動試驗者進行藥物負荷試驗，提高診斷率。
5．X 線胸片
可顯示繼發於心肌缺血和（或）心肌梗死的肺淤血、肺水腫和心臟－左室增大，及對病情判斷和預後評估有重要意義。對某些機械並發癥如心室壁瘤、室間隔穿孔（破裂）以及乳頭肌功能失調或斷裂診斷也有壹定的幫助。
6．冠狀動脈造影（含左室造影）
目前仍是診斷冠心病，選擇冠心病病人手術和介入治療適應證的可靠方法。使用按冠脈解剖構型的導管，經外周動脈將導管插入並送至冠狀動脈開口，把造影劑直接註入左、右冠狀動脈，顯示冠脈及其分支的解剖形態、病變部位和病變程度。
7．超聲心動圖
超聲心動圖是診斷冠心病不可缺少的手段，它以簡便、無創、重復性好而廣泛應用於臨床診斷、術中觀察、術後及藥物治療評價等方面。
8．核素顯像
負荷心肌灌註顯像陰性基本可排除冠脈病變。單純心肌缺血，在負荷心肌顯像圖可見到沿冠脈分布的心肌節段有明顯的放射性稀疏（減低）或缺損區。
六、診斷
（壹）急性心肌梗死診斷
1．病史
典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要為其他系統的癥狀。例如表現為牙痛或右肋下疼痛等。
2．心電圖
其肯定性改變是出現異常、持久的Q波或Qs波以及持續1天以上的演進性損傷電流。當心電圖出現這些肯定性的變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另壹些病例，心電圖學為不肯定性改變，包括：靜止的損傷電流、T波對稱性倒置、單次心電圖記錄中有壹病理性Q波、傳導障礙。
3．血清酶
肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼後降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發作和采取血樣的時間有密切聯系。心臟特異性同工酶（CPK-MB）的升高亦認為是肯定性變化。不肯定性改變為開始時濃度升高，但不伴有隨後的降低，不能取得酶活力的曲線。
4．肯定的急性心肌梗死
如果出現肯定性心電圖改變和（或）肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。
（二）冠心病鑒別診斷
冠心病的臨床表現比較復雜，故需要鑒別的疾病較多。
（1）心絞痛型冠心病要與食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣）；肺、縱膈疾病（肺栓塞、自發性氣胸及縱隔氣腫）及膽絞痛、神經、肌肉和骨骼疾病等鑒別。
（2）心肌梗死型冠心病要與主動脈夾層、不穩定心絞痛、肺栓塞、急性心包炎、急腹癥、食管破裂等疾病鑒別。
七、冠心病治療
冠心病的治療原則：增加冠狀動脈血供和減少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧達到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌，降低病死率。
（壹）常用於冠心病的藥物治療
1．硝酸酯類制劑　
其有擴張靜脈、舒張動脈血管的作用，減低心臟的前、後負荷，降低心肌耗氧量；同時使心肌血液重分配，有利於缺血區心肌的灌註。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等。醫生給96.3% 的冠心病病人開這類藥物。
2．-受體阻滯藥　
其可阻滯過多的兒茶酚胺興奮受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓，故而達到明顯減少心肌耗氧量；此藥還可增加缺血區血液供應，改善心肌代謝，抑制血小板功能等。故醫生給69.58%的冠心病心絞痛、心肌梗死病人開這類藥物，使梗死後存活者的心臟病病死率、猝死率與再梗死發生率均降低。註意給藥過程要緩慢加量。代表藥物為美托洛爾。
3．鈣拮抗藥
其通過非競爭性地阻滯電壓敏感的L形鈣通道，使鈣經細胞膜上的慢通道進入細胞內，即減少鈣的內流，抑制鈣通過心肌和平滑肌膜，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率；減輕心室負荷；直接對缺血心肌起保護作用。同時此藥可增加缺血區心肌供血、抑制血小板聚集、促進內源性壹氧化氮的產生及釋放等多種藥理作用。醫生給41.36% 的冠心病病人開這類藥物。代表藥物為地爾硫卓。
4．其他　
醫生常開的藥物還有調脂藥（63.63%）、抗凝藥（65.4%）和抗血小板藥（91.42%），這些藥可以減慢或減輕粥樣硬化的發生和穩定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加，但抗血小板藥有使高齡老年人出血率達4%～12%，應特別註意。當總膽固醇在5.2～6.21mmol/L或（和）LDL-C為3.4～4.1mmol/L時，可采取非藥物的幹預，總膽固醇≥6.24mmol/L的高膽固醇血癥者，應在醫生指導下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。有研究顯示他汀類藥物特別適合老年冠心病患者服用，<65歲的病人絕對死亡率下降5.8%，65～79歲為12.7%，≥80歲者為21.0%。
（二）溶栓治療 
目前我國常用的溶栓藥為尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）及重組組織型纖溶原激活劑（rt-P．A）。老年人急性冠狀動脈梗塞再灌註治療仍以溶栓治療為主，發病6h以內溶栓，病人獲益最大；6～12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌，故溶栓時間已放寬到發病後12h。有報道靜脈溶栓治療60歲以上老年急性心肌梗死（AⅦ）共126例，冠脈再通率為64.3%，未通占35.7%，並發癥有2例出血，再灌註性心律失常占冠脈再通的72.1%，呈壹過性改變。護理重點在三個階段：溶栓前予持續中流量吸氧，消心痛10 mg舌下含化，止痛、鎮靜，做全導心電圖，檢查血小板計數、出凝血時間、心肌酶學，詢問有無溶栓禁忌癥。溶栓時選擇較大的靜脈，迅速建立靜脈通道，UK或SK加入100mL葡萄糖液體中溶解，而不加入生理鹽水避免加重心臟負擔，滴速先慢後快，30min內滴註完。溶栓後3h內每半小時復查壹次全導聯心電圖，要求每次做心電圖時導聯電極的位置應嚴格固定，避免位置差異影響分析冠狀動脈再通的效果。嚴密觀察病情和並發癥的發生，如皮膚、黏膜出血情況，有無嘔血、咯血及內臟出血。心電監護至少72h，觀察有無再灌註性心律失常、壹過性低血壓、急性肺水腫、心源性休克的發生。床旁備除顫器、呼吸機。
1．組織型纖溶酶原激活劑  老年、血壓高（＞170/90 mmHg）、低體重（＜50kg）如果使用組織型纖溶酶原激活劑，為增加腦出血的因素。＜65歲組致命性腦出血的發生率為0.2%，而>85歲組其發生率則高達1.1%。＞85歲的患者如同時伴有上述危險因素，則腦出血發生率增至2.5%。
2．鏈激酶  溶栓組左室射血分數為52%～57%，對照組為41.5%～50%。80歲以上高齡患者單獨分析發現，鏈激酶聯合阿司匹林治療可使病死率由37%降至20%。但老年人溶栓療法引起的出血並發癥，特別是腦卒中是75歲以下病人的3～4倍。
（三）冠心病的介入治療
1．經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）
即用經皮穿刺方法送入球囊導管，擴張狹窄冠狀動脈的壹種心導管治療技術。近年來，隨著技術經驗的提高和導管、導絲的改進，PTCA適應證已得到極大擴展。
A型病變：冠狀動脈每處狹窄段長度＜10mm，呈同心狹窄，病變血管段彎曲度＜45，管腔光滑，不完全阻塞，導絲和氣囊導管易於通過，很輕或沒有鈣化，病變部分遠離血管開口分叉處，無分支血管病變，血管內沒有血栓。該型病變PTCA 成功率＞85%，危險性低。
B型病變：冠狀動脈呈管狀狹窄，長度10～20mm，為偏心性狹窄，近端血管中等彎曲，中等成角（＞45，＜90），管腔不規則，中度鈣化，完全阻塞＜3個月，狹窄位於血管開口部分，屬分叉部位的病變，血管內有血栓存在。此型病變PTCA成功率60%～85%，具有中等危險性。
C型病變：冠狀動脈呈彌漫性、偏心性狹窄，長度＞20mm，重度鈣化，其近端血管過度扭曲，成角＞90，完全阻塞＞3個月。病變部分位於血管開口處，鄰近大血管分支保護有困難，血管內有血栓形成，或有血管橋纖維化。此型病變PTCA成功率＜60%，危險性高。
2．冠狀動脈內支架術
系應用多屬支架支撐於病變的冠狀動脈內壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴張的技術。單純球囊擴張術後3～6個月再狹窄發生率為30%～40%，球囊擴張後置入支架，可使再狹窄發生率降至10%～20%。有報道老人組與非老人組發生再狹窄兩組間差異無統計學意義，但老人組合並心力衰竭明顯要多。
3．冠心病的介入治療還有經皮冠狀動脈激光成形術、冠狀動脈超聲血管成形術、射頻熱球囊血管成形術等。
（四）起搏治療
起搏新技術使更多老年冠心病患者受益，房室及室內傳導障礙可選擇雙腔DDD；植入心房內除顫器（IAD）終止房顫發作療效確切；三腔雙心室起搏治療晚期重癥冠心病心力衰竭是近年新技術，對老年人改善心功能及生活質量療效顯著。植入室內自動除顫（ICD）治療惡性快速室性心律失常及預防心臟性猝死，多項研究顯示預防猝死優於藥物。
（五）手術治療
冠心病的手術治療主要包括冠狀動脈旁路移植術，心臟移植及某些心肌梗死並發癥（如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等）的外科治療。冠狀動脈搭橋術移植血管的通暢率壹般為65%～90%；手術的死亡率由1970年以前的5%～12%，目前已降至1%左右，成為治療冠心病的壹種十分安全有效的手術方法。心臟移植術後5年存活率為82%，10年存活率可達72%。
八、冠心病老人的長期護理
冠心病老人的護理內容包括壹般護理（休息與運動）、飲食護理、心理護理、病情觀察、用藥護理和健康教育。護士要多與老年患者交流，仔細傾聽，用心觀察，對老人變化持有探索研討的上進心，從而樹立積極主動的護理觀，才能達到高水準專業的護理目的。
（壹）壹般護理
老人晚飯後到戶外散步半小時左右，睡前應用熱水泡腳，有條件時按摩足底，或喝半杯熱牛奶，保持老人休息環境安靜舒適，空氣流通，心平氣和好睡眠。
生命在於運動，長期臥床使心臟儲備功能下降，但運動不當誘發冠心病復發甚至引起猝死多有報道。為什麽呢？前面已闡述冠心病的病理基礎是冠狀動脈管腔狹窄，運動負荷需氧量大於狹窄的冠狀動脈供血供氧的量時，輕者會引起心肌缺血心絞痛，重者則會引起急性心肌梗死，甚至猝死。護士應向老人詳細介紹過度活動引起的後果，個別性格固執者應跟家屬聯系講明道理，求得家屬的配合。冠心病老人在急性期應絕對臥床休息，恢復期根據老人的體質、病情按醫生護士指點進行適當運動，以不感疲勞為宜。對於打牌、下棋等競爭性較強的文娛活動，壹定要控制時間不能長，強度不能大。
氣候寒冷時，註意保暖。護師應加強對病人平時防止呼吸道感染及飲食衛生教育，防止上呼吸道感染及急性胃腸炎的發生，對降低突發事件的發生具有重要意義。
註意便秘的預防和護理。老年人易發生便秘，與老年病人長期臥床、進食少、消化功能減退有關，也與老人不習慣使用便器有關。大便用力時產生深吸氣後屏氣，可誘發心律失常、心肌梗塞，已經心肌梗塞病人大便用力可促使心臟破裂。因此，督促老年人每天進食膳食纖維，即多吃蔬菜瓜果，每天鍛煉運動或散步活動，不能自主活動者給予每天腹部順時針按摩，便秘時不要屏氣用力，可給予開塞露塞肛。
（二）飲食護理
進食總量過多和（或）攝取過多脂肪、膽固醇是引發本病的主要原因之壹。適量進食和平衡飲食有助於減少冠心病發病率或推遲冠心病進程。飽食是心肌梗塞的大忌。
（1）適當選用水產魚類，因其蛋白質優良，易消化吸收，且對血脂有調節作用，輪換用豆類及豆制品，這樣可保證優質蛋白質和均衡蛋白質供給。
（2）膽固醇的攝入量不應超過300毫克/日，盡量少吃富含飽和脂肪酸或膽固醇過多的肥肉、動物油、高脂奶品及蛋黃、動物內臟等食品。
（3）控制脂肪攝入的質與量不應超過總熱量的30%，其中飽和脂肪酸應控制在占總熱量10%以內。盡量少用動物脂肪，交替選用多種植物油，滿足不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的需求。
（4）控制碳水化合物攝入碳水化合物升高血脂呈果糖>蔗糖>澱粉。美國、加拿大等國，人們的食糖量可占壹日熱能的15%～20%，其冠心病發病率遠高於其他國家和地區。
（5）攝入總熱量按標準體重計算，60～69歲男性2400千卡/日，女性1760千卡/日，≥70歲，男性2100千卡/日，女性1540千卡/日。如果超重應進壹步限制總熱量，或適當增加體力活動。
（6）提供豐富的維生素維生素C能促進膽固醇生成膽酸，從而有降低血膽固醇作用；還能改善冠狀循環，保護血管壁。尼克酸能擴張末梢血管，防止血栓形成；還能降低血中甘油三酯的水平。維生素E具有抗氧化作用，能阻止不飽和脂肪酸過氧化，保護心肌並改善心肌缺氧，預防血栓發生。
（7）保證必需的無機鹽及微量元素供給。碘能抑制膽固醇被腸道吸收，降低膽固醇在血管壁上的沈著，故能減緩或阻止動脈粥樣硬化的發展，常食海帶、紫菜等含碘豐富的海產品，可降低冠心病發病率。
（8）適當增加膳食纖維攝入。膳食纖維能吸附膽固醇，阻止膽固醇被人體吸收，並能促進膽酸從糞便中排出，減少膽固醇的體內生成，故能降低血膽固醇。
（9）戒煙少酒。不飲或少飲，每日量不超過30g。與持續吸煙者相比，戒煙者繼發心血管事件的風險減小36%，從不吸煙者減小56%。
（三）心理護理
冠心病老年人可因家庭紛擾、疾病困擾、經濟緊張或空巢、親人變故等，產生長期的焦慮、激動、憤怒、驚恐、抑郁、孤獨等情感障礙和社會遺棄，促使交感神經興奮性增強，兒茶酚胺等血管活性物質釋放增加，內環境穩定程度降低，可誘發冠狀動脈痙攣和惡性心律失常，促使心絞痛、心肌梗塞甚至是猝死的發生率增高，心理行為應激對於心血管事件的促發作用絕不亞於高血壓、高血脂、高血糖等傳統的危險因素。因此，護理人員必須隨時了解老人的心理狀態、性格特征、喜惡嗜好等，采用不同方式將冠心病的知識介紹給老人，讓老年人認識情緒與健康和疾病的關系，指出良好的情緒和堅強的意誌，有利於疾病向好的方向轉歸。讓老人暫不考慮工作、家庭繁雜事務，使心情完全放松，安心養病。同時以樂觀的老人為例多鼓勵抑郁的老人，幫助其消除各種原因所致的負面情緒。廣西重陽老年公寓部分活躍的、快樂的老人與不愛活動的老人結對子，幫助不愛活動的老人走出宿舍，自發開展民族舞、太極劍、老年歌唱團、攝影、書法、繪畫等社團活動，還有護士為老人籌劃的每月壹次集體過生日、旅遊、節日遊園活動等，很大程度豐富了老人的生活內容和提高老人的生活質量，每逢周末督促兒女攜帶禮物探望老人，敘述親情，極大改善了老人的孤獨、憂郁心理。
（四）病情觀察
密切觀察病情變化，重視老人陳述的異常疲乏、胸悶胸痛、怕冷、無其他原因的牙痛、耳垂痛、手指痛、肩痛、上腹痛等疼痛、食欲不振和莫名心煩等癥狀，臨床癥狀不典型的必須認真鑒別，有可疑情況做心電圖檢查增強診斷的準確性。老人病情變化時行24小時持續心電監護，定期床邊心電圖及心肌酶學檢查，出現心律失常立即報告醫生及時給予處理。對心衰患者還應特別加強夜間巡視，若發現陣發性呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁、咯粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀，護士應協助醫生爭分奪秒進行搶救。觀察有無上呼吸道感染引起的發熱，咳嗽，有無下呼吸道感染所致呼吸困難；心率加快，直接加重了心肌缺氧；腹瀉使體內血循環量下降，引致血液濃縮亦均可誘發突然事件的發生。
（五）用藥護理
藥物治療是促使本病康復的重要手段，但是老年冠心病患者均有不同程度的肝腎功能減退，藥物代謝能力減緩而易在體內蓄積，故需嚴格掌握藥物適應證和劑量，註意不良反應。如心絞痛、急性心肌梗塞患者需靜脈滴註硝酸甘油時，開始劑量應較成人量小，使用輸液泵控制滴速，逐漸增加劑量至胸痛緩解，密切觀察血壓的變化。老人合並心力衰竭時，洋地黃劑量約為成人的2/3，必須動態觀察有無洋地黃中毒傾向。
消心痛、硝酸甘油、硝普鈉、琉甲丙脯酸等藥物常可引起壹系列不良反應，如頭痛、頭暈、體位性低血壓、面紅、惡心、腹痛、心律失常、皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，應嚴密監測血壓、脈搏的變化，使收縮壓維持在90mmHg以上，起床、起立動作宜慢，避免直立性低血壓血壓。教會病人自測脈搏，出現眼花、黑蒙等癥狀及時報告。囑患者勿抓撓皮膚，以免皮膚破潰、感染，並保持局部清潔幹燥，隨時更換汙染的被服，必要時局部塗擦藥物止癢。
腸溶阿斯匹林，該類藥物對胃腸道刺激較大，故宜飯後頓服；阿斯匹林可引起皮下淤斑、淤點，消化道的便血、嘔血，應嚴密觀察有無出血傾向，用藥前後正確采取血標本檢測各項出凝血指標，如凝血酶原時間、凝血時間、出血時間、纖維蛋白原等。囑患者盡可能少做劇烈活動，避免意外損傷而加重出血。
（六）加強合並疾病的防治和護理
老年冠心病患者同時合並其他疾病時，將使得病情復雜化，治療也復雜化，必須認真對待積極控制。
並存高血壓時，選擇能平穩降壓的藥物治療，期間監測血壓，以免血壓過低影響腦供血。
並存糖尿病者，指導患者嚴格控制飲食，掌握降糖藥物或胰島素的使用方法，將血糖控制在理想水平；血脂控制目標是血清TC<4.14mmol/L，極高危者<3.11mmol/L；LDL-C2.59mmol/L，極高危者<2.07mmol/L，HDI-C≥1.04mmol/L，TG<1.7mmol/L。2型DM調脂治療目標首先是降低血清LDL-C；對於血清TG在2.26～5.63mmol/L患者仍以LDL-C達標為主。二甲雙胍可通過減低胰島素抵抗或降低血糖而預防由糖尿病前期轉為2型糖尿病，從而有利於動脈粥樣硬化性疾病的預防。
並存慢性阻塞性肺病者，及時控制感染，改善通氣功能，保持病室空氣流通，指導老人適應環境變化，防寒保暖，進行腹式呼吸鍛煉，維護呼吸儲備功能。